FormulairePréalableauxmoulagesd’oreilles FastMatrix
Entrepriseéquipée :
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Date :
________________________
Questions avant lemoulaged’oreilles.
Nomde l’intervenant :
___________________
Avez-vous :
- déjàétéopérédesoreilles ?
- subi une interventiondans les6derniersmois ?
- une infectiondesoreilles (par exempleotite)?
-mal auxoreilles ?mal dans la sphèreORL ?
- la connaissanced’unbouchonde cérumen?
Avez-vousdesacouphènes ?
=>
Si oui,manifestez-vous auprèsde lapersonneen chargedesmoulagesd’oreilles.
Des informations complémentaires vont vous êtredonnées.
Avant lemoulage d’oreille, je soussigné qu’à chacune
des questions posées ci-dessus, ma réponse est
négative.
Après le moulage d’oreille, je réponds aux
questionsd’évaluations suivantes.
Nom /Prénom
Signature
Merci d’apporter votreappréciationauxquestions suivantes, êtes-vous
satisfait : (Entourer votre réponse)
1/Des informationsdispenséessur lapréventionet l’utilisationdesEPI.
2/Du confort lors dumoulaged’oreilles.
1
1/ Oui Non
2/ Oui Non
Si Non, commentaires :
2
1/ Oui Non
2/ Oui Non
Si Non, commentaires :
3
1/ Oui Non
2/ Oui Non
Si Non, commentaires :
4
1/ Oui Non
2/ Oui Non
Si Non, commentaires :
5
1/ Oui Non
2/ Oui Non
Si Non, commentaires :
6
1/ Oui Non
2/ Oui Non
Si Non, commentaires :
7
1/ Oui Non
2/ Oui Non
Si Non, commentaires :
8
1/ Oui Non
2/ Oui Non
Si Non, commentaires :
9
1/ Oui Non
2/ Oui Non
Si Non, commentaires :
10
1/ Oui Non
2/ Oui Non
Si Non, commentaires :
…/…
En casde réponsepositiveà l’unede cesquestions :
Manifestez-vous auprès de la personne en charge des
moulages d’oreilles, une contre-indication aux moulages
d’oreilles pourrait être retenue et nécessiter une visite
préalable chezunmédecin.
36 rue de laForgeFéret –BP 90– 76520BOOS –Tél : (0)2.35.60.57.24 –Fax : (0)2.32.08.42.83
–
DATEVERSIONDécembre 2017
